Aynı hata neden tekrarlanır?

Bir sorun çözülmüş görünür. Eksik tamamlanır, yanlış bilgi düzeltilir, ilgili kişiye hatırlatma yapılır. Bir süre sonra aynı sorun yeniden yaşanır. Bu kez daha fazla dikkat istenir. Peki dikkatli olmaya çalışmak, tekrarın önüne geçmek için yeterli midir?

Kalite çalışmalarında önemli bir ayrım vardır: Hatanın sonucunu gidermek ile o hatanın oluşmasına yol açan koşulları değiştirmek aynı şey değildir. Günlük hayatta da bu ayrımı fark ettiğimizde, sürekli aynı sorunu toparlamak yerine daha kalıcı bir çözüm arayabiliriz.

Düzeltme ve Düzeltici Faaliyet

Yanlış gönderilen bir belgeyi doğru belgeyle değiştirmek, mevcut hatayı düzeltir. Yanlış belgenin neden seçildiğini araştırıp tekrarını önleyecek bir değişiklik yapmak ise düzeltici faaliyetin konusudur. Bu ayrım ve nedenin doğrulanması, ASQ’nun düzeltici faaliyet açıklamasında da ele alınır.

İki Farklı Soru

Düzeltme: Şu anki yanlışlığı nasıl gideririz?
Düzeltici faaliyet: Aynı yanlışlığın oluşma nedenini nasıl ortadan kaldırır veya kontrol altına alırız?

Önce sorunu açıkça tarif edelim

“Ekip dikkatsiz” ifadesi, araştırmaya başlamak için yeterli değildir. Hangi işlemde, ne zaman, ne sıklıkta ve hangi koşullarda yanlışlık yaşandığını bilmemiz gerekir. Yorumla gözlemi birbirinden ayırmalıyız.

Örneğin aşağıdaki olay, konuyu anlatmak için hazırlanmış varsayımsal bir örnektir: Bir işletmede son bir ayda gönderilen 40 bilgilendirme belgesinin 6’sında eski sürüm kullanılmıştır. Sorun, özellikle vardiya değişiminden sonra fark edilmiştir. Bu tarif, “Belgeler hep yanlış gidiyor” demekten daha fazla araştırma imkânı verir.

“Neden?” Sorusunun Peşinden Gitmek

Beş neden yöntemi, bir cevabın altında yatan nedeni yeniden sorarak incelemeyi derinleştirmeye yardımcı olur. Adındaki sayı katı bir sınır değildir; bazı durumlarda daha az, bazılarında daha fazla soru gerekir. ASQ’nun yöntem açıklaması bu esnekliği vurgular.

Belge örneğinde ilk cevap “Çalışan yanlış dosyayı seçmiş” olabilir. Araştırmayı burada durdurursak çözümümüz yalnızca uyarı vermek olur. Oysa birkaç yeni soru, dosya düzenini ve bilgiye erişimi incelememizi sağlayabilir.

1. Neden eski belge gönderildi? Kullanılan klasörde eski ve güncel sürümler birlikte bulunuyordu.
2. Neden yanlış sürüm ayırt edilemedi? Dosya adları birbirine benziyordu ve güncel sürüm açıkça belirtilmemişti.
3. Neden eski dosyalar kullanıma açık kaldı? Belge güncelleme sorumluluğu ve eski sürümlerin kaldırılma yöntemi belirlenmemişti.

Bu zincir, örnek bir açıklamadır; gerçek bir olayda her cevabın kayıt, gözlem veya görüşmelerle doğrulanması gerekir. Birden fazla neden bulunabilir. Soruları tek bir cevaba yönlendirmek, gerçek koşulları kaçırmamıza yol açabilir.

Varsayım Kanıt Değildir

Bir açıklamanın mantıklı gelmesi, onun doğru olduğunu göstermez. Eski belgeler gerçekten erişilebilir mi? Yanlış gönderimlerin tümü aynı klasörden mi yapılmış? Güncel sürüm başka bir kanalda doğru biçimde paylaşılmış mı? Hatanın görülmediği vardiyalarda farklı olan ne?

Bu sorulara bakmadan klasör düzenini değiştirmek, yanlış bir nedene müdahale etmek olabilir. Araştırmanın amacı düşündüğümüz açıklamayı onaylatmak değil, yaşananları anlamaktır.

Nedene Uygun Bir Değişiklik

Varsayımsal örnekte nedenler doğrulanırsa, güncel belgeler için tek erişim noktası oluşturmak, eski sürümleri kullanımdan kaldırmak ve güncelleme sorumluluğunu belirlemek düşünülebilir. Çalışanlara yeni düzeni anlatmak da uygulamanın parçasıdır.

Burada eğitim yararsız değildir. Ancak sorun erişime açık eski dosyalarsa, yalnızca “Dikkatli olun” demek o koşulu değiştirmez. Seçilen faaliyetin, doğrulanan nedenle doğrudan ilişkisi bulunmalıdır.

Çözümün işe yaradığını nasıl anlarız?

Yeni düzenin kurulması, sonucun alındığını göstermez. Sonraki gönderimlerde eski sürüm kullanımını izlemek gerekir. Örneğin dört haftalık gözlemde toplam gönderim sayısını ve yanlış sürüm sayısını birlikte kaydedebiliriz. Yalnızca hata sayısına bakmak, iş hacmindeki değişimi gözden kaçırabilir.

Az sayıda işlemde hata görülmemesi, kalıcı başarı için yeterli olmayabilir. Yoğun dönemlerde ve farklı vardiyalarda da uygulamanın çalışıp çalışmadığına bakmalıyız. Süre ve gözlem miktarı, sorunun önemine ve tekrar sıklığına göre belirlenmelidir.

Kendimize Sorabileceğimiz Sorular

• Sorunu bir gözlem olarak mı, bir kişi hakkındaki yargı olarak mı tarif ediyorum?
• Sonucu düzelttim mi, oluşma nedenini de araştırdım mı?
• Bulduğum açıklamayı hangi bilgi destekliyor?
• Yaptığım değişiklik, doğruladığım nedeni gerçekten etkiliyor mu?
• İşe yaradığını hangi sonuçla anlayacağım?

Aynı hatanın tekrarı, her zaman insanların daha fazla uyarılması gerektiğini söylemez. Bazen işi doğru yapmayı zorlaştıran bir koşulun hâlâ yerinde durduğunu gösterir. O koşulu görebildiğimizde, düzeltmek için harcadığımız çaba öğrenmeye dönüşebilir.