İnsan Faktörü – Hata Yapan Operatör mü, Kötü Tasarlanmış Süreç mi?

Hata raporlarının çoğu 'operatör dikkatsizliği' ile kapanır. Bu açıklama rahatlatıcıdır ama bir sonraki hatayı önlemez; çünkü aynı süreçte başka bir operatör aynı hatayı yapacaktır.

Bu bölüm, hatayı insandan sürece taşıyan bakış açısını ve Poka-Yoke düzeneklerinin basit, ucuz örneklerini anlatır.